为深入推进我市按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，2024年12月30日，市医保局、市财政局、市卫生健康委联合印发了《关于印发<宜宾市按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则>的通知》（宜医保办〔2024〕 82号）（以下简称《DRG付费实施细则》），现将政策解读如下：

一、《DRG实施细则》的出台背景

为确保我市DRG付费改革工作的顺利进行，根据《四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）规定，结合我市实际，2024年12月，市医保局会同市财政局、市卫生健康委、市中医药管理局联合印发《DRG付费实施细则》。

二、《DRG实施细则》的总体要求

贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，深化医保支付方式改革，建立医保基金使用绩效评价机制，发挥“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，积极稳妥做好DRG付费工作，推动医疗保障事业高质量发展。

三、适用范围

在我市开展基本医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构适用本细则，新增定点医疗机构原则上纳入 DRG 点数法付费（国家区域医疗中心等特殊情况除外）。我市参保人员在上述医疗机构实际发生的住院医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付部分，医保经办机构与定点医疗机构之间实施DRG 点数法付费。参保人员医疗保险待遇仍按照本市相关政策执行，不受本实施细则影响。

四、《DRG实施细则》的主要内容

该《DRG实施细则》主要从总额预算管理、病组点数规则、基金结算管理、年度清算、考核监督管理、经办服务管理、附则等八个方面进行规定。重点明确了：

（一）遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则按年编制 DRG 点数法付费年度预算总额。职工医保和城乡居民医保分别编制、单独核算。

（二）建立“结余留用、超支分担”的激励约束和风险分担机制。

（三）从2025年1月1日起，执行四川省医疗保障局发布的《四川省按病组（DRG）付费分组目录》。

（四）从2025年起实行差异系数，考虑定点医疗机构等级、历史发生费用、CMI值等对定点医疗机构差异系数进行综合设定。

（五）明确特病单议范围。将医疗机构新技术病例、疑难重症病例按规定纳入特病单议进行倾斜支付。

五、《DRG实施细则》的实施时间和有效期

本实施细则自2024年1月1日起执行，原《宜宾市医疗保障局 宜宾市财政局 宜宾市卫生健康委员会关于印发<宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）>的通知》（宜医保办〔2022〕100号）文件同步废止。